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| | | Complainant / Informant (शिकायतकर्ता / सूचनाकर्ता): |
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| | | | Name (नाम): सुरक्षा अभिकर्ता निहालसिह 959 |
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| | Father's/Husband's Name (पिता/पति का नाम): |
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| | (d) Nationality (राष्ट्रीयता): INDIA |
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| | Date/Year of Birth (जन्म तिथि / वर्ष): 1975 |
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| | Passport No. (पासपोर्ट सं.): |
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| Date of Issue (जारी करने की तिथि): |
| | Place of Issue (जारी करने का स्थान): |
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| | | | | | Address Type (पता का प्रकार) | | 1 | Present Address | साहुवाला, NATHU SARAI CHOPTA, SIRSA, HARYANA, INDIA | 2 | Permanent Address | साहुवाला, NATHU SARAI CHOPTA, SIRSA, HARYANA, INDIA |
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| | | Phone number (दूरभाष सं.): |
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| | | | | | | | | | | Details of known / suspected / unknown accused with full particulars (ज्ञात / संदिग्ध / अज्ञात अभियुक्त का पूरे विवरण सहित वर्णन): |
| | | | | | | | | | | | | Relative's Name (रिश्तेदार का नाम) | 1 | अमित उर्फ दाकल | | Father's Name: रामनिवास | 2 | कृष्ण | | Father's Name: जगदीश | 3 | प्रदीप उर्फ पीटर | | Father's Name: राजेन्द्र बेनीवाल |
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